Описание клинического случая
В 2007 году у мужчины была удалена почка по поводу онкологического заболевания. Однако через 10 лет были обнаружены метастазы в легких и левой бедренной кости. С помощью иммунотерапии удалось уменьшить очаги в легких, однако опухоль бедренной кости привела к ее патологическому перелому. На снимке видно густое сосудистое сплетение опухоли, которая прорасла в кость и стала причиной патологического перелома шейки бедра:
Такой перелом не срастается и вместе с опухолью обуславливает тяжелый хронический болевой синдром и дисфункцию конечности. В таких случаях показана операция: "резекция проксимальной части бедренной кости с онкологическим эндопротезированием".
Сложность операции обуславливалась тем, что удаление метастазов рака почки сопряжено с крупными кровопотерями. Такая опухоль активно выделяет сосудистый фактор роста и очень обильно кровоснабжается. Интраоперационную кровопотерю корректируют переливанием эритроцитарной массы, а эта процедура, в свою очередь, может осложнять клубочковую фильтрацию почек. Поэтому у возрастного пациента с одной почкой выполнять операцию подобного объема очень опасно - высок риск потерять единственную почку. Именно поэтому ему отказали в ведущих медицинских центрах Украины, РФ и Германии. Однако решительно настроенный мужчина все-таки нашел эксперта в лечении пациентов с такой сложной патологией - члена Восточно-европейской группы по изучению Сарком (EESG) - Петра Сергеева, хирурга-онколога клиники Медицина 24/7.
Этап организации доступа
Пациент уложен на правый бок, операционный доступ организуется с внешней стороны левого бедра. Длинна разреза - от проекции тазобедренного сустава до середины бедра. Вид сзади:
После рассечения кожи и жировой клетчатки хирург разрезает мышцы таким образом, чтобы минимизировать травматичность. От этого будет зависеть скорость последующей реабилитации.
Мышцы обильно кровоснабжаются, поэтому часто приходится работать элеткрокоагулятором:
К удаляемой части бедренной кости крепится несколько крупных мышц, а также сосуды и нервы. Их отделение занимает значительное время операции. На снимке показан момент отсечения связок ягодичных мышц, вид спереди:
Скелетипрована надкостница, бедренная кость готова к резекции.
Этап резекции части бедренной кости с опухолью
Хирургическая электрическая пила-дрель для обработки костей:
Процесс занимает меньше минуты.
В месте распила хирург берет образцы костного мозга и направляет в лабораторию, чтобы убедиться, что оставшаяся часть бедренной кости не содержит опухолевых клеток.
Резецированные связки и фрагмент бедренной кости удаляется вместе с опухолью без вскрытия оболочки кости. На фотографии показаны суставные поверхности тазобедренного сустава:
Хирург объясняет, что удаление большого объема мягких тканей вокруг опухоли снижает риск рецидива злокачественного заболевания.
Результаты гистологического исследования удаленного фрагмента кости: "Микроскопически: метастазы светлоклеточного почечноклеточного рака. Макроскопически: в мягких тканях определяется опухоль размерами 5.4 / 3.4 / 4 см белесоватого цвета с врастанием в кость на 1,5 см Расстояние до края резекции кости 3,5 см". То есть подтверждается, что источник метастаза - удаленная ранее почка, а место отпила выбрано правильно. Хирург прислал изображение клеток опухоли:
Этап эндопротезирования
Первые эндопротезы изготавливались заранее под индивидуальный заказ, что не позволяло хирургам пересмотреть планируемый размер резекции кости в ходе операции. Кроме того, необходимо было ждать изготовления изделия не менее 2-х месяцев, что не всегда приемлемо в онкологии. Современные модульные эндопротезы позволяют хирургу прямо во время операции собрать конструкцию с индивидуальными размерами, учитывающими конституцию пациента и особенности клинического случая. Металлические компоненты эндопротеза состоят из сплавов титана, алюминия и никеля, что обеспечивает высокую прочность, низкий вес конструкции, а также инертность в отношении биологических тканей.
Перед установкой эндопротеза костномозговой канал высверливается для удаления костного мозга.
Затем путем многократной обработки костномозговому каналу придается форма шестиугольника - как и у ножки эндопротеза. Такая форма увеличивает площадь контакта ножки эндопротеза с твердыми тканями и обеспечивает более надежную фиксацию.
Специальной насадкой на торце кости формируется фаска для плотного прилегания эндопротеза и равномерного распределения нагрузки:
Перед установкой эндопротеза проводится примерка с использованием набора временных компонентов разных размеров:
Временные элементы конструкции установлены для проведения примерки:
Пациента укладывают на спину, хирург оценивает симметрию и длину ног:
После примерки устанавливаются компоненты эндопротеза с нужными размерами. С учетом удовлетворительного состояния кости хирург принял решение об установке ножки эндопротеза с бесцементной фиксацией. Сначала в костномозговой канал устанавливается ножка эндопротеза. Она имеет матовое напыление гидроксиапатита, чтобы окружающие ткани лучше вросли и зафиксировали эндопротез:
Ножка устанавливается при помощи молотка:
Внешняя часть ножки эндопротеза с креплением:
К ножке фиксируется основной модуль:
К периметру вертлужной впадины тазовой кости пришивается синтетическая муфта-чулок, которая будет служить основой для формирования новой суставной сумки вокруг эндопротеза.
Затем на место удаленной головки бедренной кости в вертлужную впадину тазовой кости устанавливается вкладыш с головкой эндопротеза. Золотистый цвет головке придает напыление нитрида титана - гипоаллергенный и износостойкий материал:
Весь эндопротез укрыт муфтой:
Ранее отсеченные от удаленного фрагмента бедренной кости мышцы подшиваются к муфте. В процессе реабилитации соединительные ткани прорастут в волокна муфты, тем самым образовав прочный связочный аппарат, с помощью которого мышцы смогут вновь управлять конечностью.
Устанавливается дренаж для отведения экссудата лимфы и крови, а также для промывания операционной раны антисептиками с целью профилактики инфекционных осложнений.
Края кожи ушиваются с помощью хирургического степлера за 30 секунд:
После операции выполняется контрольный снимок эндопротеза в 2-х проекциях:
Благодарю команду хирурга-онколога Петра Сергеева за превосходную работу, а администрацию клиники Медицина 24/7 - за предоставленную возможность для фоторепортажа. В моем проекте «Фоторепортаж из операционной» свое мастерство демонстрируют только высококлассные хирурги. Какому хирургу доверились бы вы - готовому к публичной демонстрации своего мастерства или тому, которому есть что скрывать? Для меня ответ очевиден.
А пациенту давайте все вместе пожелаем сил и терпения, которые понадобятся ему для длительной реабилитации!
Через неделю после операции:
Данный пост подготовлен в рамках проекта "Фоторепортаж из операционной". Смотрите также другие фоторепортажи операций, а чтобы не пропустить новые - подписывайтесь на обновления в ЖЖ, Фэйсбук, Вконтакте, Телеграм.
Поделитесь интересной информацией в соцсетях:
← Ctrl ← Alt
Ctrl → Alt →
← Ctrl ← Alt
Ctrl → Alt →